咳嗽变异性哮喘（CVA）是支气管哮喘的特殊形式，常以慢性刺激性干咳为主要症状，多发生于深秋浅冬或春季倒春寒气候反常时节。由于无典型的临床哮喘表现，易误诊为上呼吸道感染或慢性气管炎而误治。近年来CVA临床发病呈明显上升趋势，我国著名呼吸系医学专家钟南山报道：“慢性咳嗽首要病因为CVA者约占27.9%”[1]。其刺激性干咳：“Carrao等认为是支气管上皮因慢性炎症而受损，暴露的迷走神经末稍感受器较易被微小刺激（烟雾、冷空气、尘埃、花粉等理化因素）所激惹，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末稍感受器直接引起咳嗽反射，因此没有喘息的症状与体征。因免疫反应引起的嗜酸性粒细胞（EOS）释放多种炎症介质，可引起支气管平滑肌的收缩，血管通透性增加及粘液性分泌增加”[2]而引起刺激性阵发性干咳。尤以夜间及清晨咳嗽为主。Gluser于1972年首次报道命名为咳嗽变异性哮喘。它和经典的哮喘即喘鸣、气流受阻等征不同，是以咳嗽为支气管哮喘的唯一症状[3]。中医治疗有相对优势，笔者从2016年1月至2019年6月以风寒犯肺及风寒挟燥辨

证治疗咳嗽变异性哮喘33例，取得了较好地临床效果，现总结介绍如下：

临床资料：本组33例均为门诊病倒，年龄在11-69岁之间，其中男21例，女12例，平均年龄43±7.15岁，全部病例经二甲以上医院门诊诊断为CVA或过敏性气管炎。病程最长3月，最短3周，曾先后经西医抗炎止咳化痰等对症治疗。西医诊断符合中华医学会呼吸病学哮喘学组2005年制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》[4]诊断标准。中医辨证以《中医病证诊断疗效标准》[5]确定风寒犯肺型及风寒挟燥型二型。

临床辨证分型及治疗：

1、风寒袭肺型；气候骤寒乍冷，患者微恶风寒，鼻微塞，喷嚏咳嗽阵作夜间晨起咳剧，咯痰稀白，咽后壁可见淋巴滤泡，舌淡苔薄白，脉浮紧尤以寸口脉浮为主。

治疗以小青龙汤加止嗽散为主，可酌加疏风散寒止咳化痰之杏仁蝉蜕之品。

2、风寒挟燥型：咳嗽日久，咽痒即咳，反复发作，干咳少痰或痰粘难出，咽干口燥，舌淡苔薄白或舌红少津，脉浮紧或弦。

治宜疏风散寒润燥止咳，方以小青龙汤去半夏、桂枝合桑杏汤加浙贝母、地龙、桑皮、枇杷叶之属。

疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[5]制定。

临床治愈：服用2个疗程（5剂/疗程），临床症状体征消失，且两周内无复发。

显效：服用2个疗程，临床症状体征明显改善，夜间及清晨或吸入刺激性气体无明显咳嗽。

有效：服用2个疗程，临床症状体征减轻，夜间及清晨或吸入刺激性气体轻咳。

无效：服用2个疗程，临床症状体征无明显改善。

治疗结果：二个疗程后全愈28人，显效2人，有效2人，无效1人。

病案举例：

例1．男，65岁，素体健，因阵发性剧咳1月余于2016年11月11日就诊。患者2月前感寒而咳，无发热，咳渐加剧。晨夜咳嗽剧烈，影响休息。曾在当地医院以急性气管炎诊治，输液头孢哌酮钠，口服念慈庵止咳糖浆，止咳化痰剂等10余天仍剧咳不止迁延月余特来求治。刻诊无明显恶寒发热之表证，阵发性剧咳伴恶心，昼轻夜重，痰稀白量少，舌淡苔薄白，脉浮紧。听诊双肺气管呼吸粗糙，X光显示双肺纹理粗重，咽稍红，干痒不适。血检EOS稍高0.67×109 /L，支原体检查阴性，气管激发试验阳性，西医诊断为CVA，中医诊断：风寒袭肺，治宜疏风散寒化痰止咳，方用小青龙汤合止嗽散。处方：炙麻黄、杏仁、赤芍、百部、荆芥、细辛、五味、桔红、桔梗、白前、半夏、紫菀、冬花、蝉衣、杷叶、甘草，5剂后咳嗽等症状明显减轻。二诊略作加减再服5剂后临床治愈。
    按：本例患者因感受寒凉引起，迁延日久，就诊时虽无寒邪束肺之表证，但痰稀白咽痒，咳嗽阵作，痰咳出些许后才稍有停顿，血检EOS增高，支气管激发试验阳性，舌淡苔薄白，脉浮稍紧，显系CVA，中医以风寒袭肺型诊断，方以小青龙汤合止嗽散加减疏风散寒化痰止咳，方中炙麻黄、杏仁、细辛、蝉衣等疏风散寒宣通肺气，紫菀、冬花、白前宣肺止咳，百部、桔红、前胡、杷叶等降逆止咳，甘草缓急和中，全方以疏风散寒立法，宣肺祛风，止咳化痰，前后二诊咳平痰除而得以全愈。

例2．男，30岁，嗜烟酒，因阵咳频频近2月而于2017年12月7日就诊，2月前患者因打工劳累过度，又逢天寒，休息时彻夜未关电热毯，晨起即感咽痒阵发性咳嗽，早晚严重，影响休息。曾自服贝母蒸梨、阿莫西林克拉维酸钾片、罗红霉素片、咳嗽糖浆等，并自戒烟。曾在某医院化验支原体阳性，门诊静滴阿奇霉素、沐舒坦治疗6天，但仍咳嗽不止。听诊双肺呼吸音粗糙，X光片显示双肺纹理稍粗重，咽后壁淋巴滤泡增生，轻微充血，咳嗽连声，咯痰粘白而少，舌淡苔薄黄而少津，脉浮紧，血检EOS 0.76×109 /L，支原体抗体阴性，支气管激发试验阳性。西医诊断为CVA，中医诊断为咳嗽风寒挟燥型，治宜疏风散寒，清润化痰，宣肺止咳。处方：炙麻黄、杏仁、赤芍、细辛、五味、沙参、桑皮、浙贝、麦冬、地龙、杷叶、僵蚕、瓜篓、虎杖、炙甘草5剂水煎服，服后症状明显好转，再服5剂后全愈，观察一月未复发。

按：本案患者素嗜烟，肺燥于里，感寒于先而劳累久卧电热毯而受燥邪，虽戒烟，并按上呼吸道感染治疗良久效果不佳，曾经医院抗支原体感染治疗，但未注意患者是否患有CVA，因而效果平平。笔者根据患者病史及咳嗽痰粘而少，咳声连连，晨夜症状加剧，支气管激发试验阳性，以西医CVA，中医风寒挟燥型诊断治以疏风散寒、润肺化痰、祛风止咳，方中炙麻黄、杏仁、细辛、五味宣肺散寒止咳，虎杖、沙参、麦冬、桑皮清燥润肺，浙贝、杷叶润肺降逆，地龙、僵蚕熄风止痉。药症相符，前后二诊终获治愈。

讨论：CVA属于祖国医学咳嗽、顿咳、肺胀、疫风咳等范畴，黄帝内经《素问·咳论》有“肺之令人咳”，提出了咳嗽的病位主要在肺，肺气失宣是咳嗽的主因，虽同时提出了“肝咳、膀胱咳”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”等病位病因，张景岳则论述“咳嗽之要，止惟二症，一曰内感、一曰内伤而已。”明确提出了咳嗽病因为内伤外感。陈修园在《医学三字经》中论述则更简洁明缭，开章明义说“肺如钟、撞则鸣、内撞鸣、外撞鸣”。笔者认为“肺为矫肺”，喜清肃濡润，根据CVA发病季节多在深秋严冬或倒春寒之气候反常之时，从《金匮要略方论》“脏腑经络先后病脉证第一”以及黄帝内经《素问》五运六气而论“如未至而至”即节气未到而时令（气候）已到，或“至而不至”或“至而不去”或“至而太过”等气候应常反常之时，如禀赋不足，素有伏饮之人则外感寒邪易引动伏饮引起肺气失宣咳嗽。从侧面也证明CVA病多有EOS异常表现的禀赋不足，免疫功能紊乱，内有伏饮之根据。《伤寒论》小青龙汤条下有“咳喘倚息不得卧，此方主之”，“治肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之”。“心下有水气，咳而微喘……小青龙汤主之。”其论述说明风寒外感引动伏饮是咳嗽的主因，北方秋冬多气候严寒，禀赋不足易感风寒引起咳嗽（CVA）。笔者应用小青龙汤，其方中细辛配麻黄散寒解表，且入少阴肾经，温化伏饮宿痰，合五味则辛散有收，收不敛邪、散不伤正，止咳平喘，半夏、生姜温润降逆，化痰涤饮。止嗽散出自清代名医程国彭的《医学心悟》，虽方只七味，药味简单，原为外感风寒咳嗽宣肺后而咳仍不止，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞、大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁。”两方合用，效果显著。笔者注意到CVA如咳嗽日久，必易寒郁化火、伤津致燥，久咳不止，风寒挟燥。而以小青龙汤去桂枝、半夏合《温病条辩》桑杏汤随证加减。也药虽只七味，但轻宣润燥止咳化痰之力卓，酌加富含蚓激酶等生物活性成份的地龙活血化瘀、止咳平喘，蝉衣富含甲壳素抗炎，并能稳定肥大细胞脱颗粒，阻止过敏介质（如组胺等）释放，抑制变态反应及气道受损程度，从而减缓气道高反应性，缓解支气管平滑肌痉挛，起到镇咳平喘作用[6]。解痉止咳，且能对抗麻黄量大引起的“瞑眩”，两方合用，小青龙汤外散风寒，桑杏汤凉润化燥止咳，使风寒去而燥邪除，咳平痰消饮除而诸证自愈。

笔者体会：CVA的中医辨证施治应充分注意发病时令、节气以及患者禀赋特点，认真区分风寒袭肺、肺气不宣、引动宿饮，以及久咳肺阴不足风寒挟燥之咳嗽。分别予以疏风散寒、宣肺止咳以及外散风寒，润燥止咳化痰之方剂外，尚需紧扣变异性哮喘咳嗽的体征及定义，选择“能解除气管平滑肌痉挛，止咳平喘之中药”才能取得较好的临床效果[7]。

参考文献（略）

（本文作者赵学理为中医副主任医师、陕西西京中医药研究院研究员）