张致祥：桂枝加附子汤临床应用

　【方解】  桂枝汤加附子一枚。具复阳敛液，固表止汗之功。适宜于发汗过多，阳气受耗，津液亏损的证候或阳虚表证者均宜。

　　【案例】

1.漏汗案

黄某，女，63岁。

病史：每日汗出不止，活动后加剧，同时伴随恶风，神疲乏力，肢体屈伸不利，自诉长期服用玉屏风散颗粒，见效甚微。

初诊：舌质淡嫩，舌苔薄白，脉缓。

诊断：漏汗证。

方药：桂枝10克   芍药10克   生姜3片   炙甘草6克

大枣4枚    附子6克

服用6剂后汗出几尽，后续桂枝汤合玉屏风散善后。

【评按】　本证多见于太阳病发汗之后，太阳中风又兼有表阳虚。桂枝汤解肌发表调营卫，加附子以温经回阳、固表敛汗。陆渊雷曰“津伤而阳不亡者，其津自能滋生；阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之亡，而患阳之亡。桂枝加附子汤证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其津，学者当深思之。”这段话很好的诠释了本证用药特点，汗出而津伤，方中不加生津益阴药，而急用附子扶阳固表，绝非浮小麦、瘪桃干、麦冬、生地之类可以比拟的。

2.寒湿痹案

黄某，女，24岁，干部。

病史：下肢关节疼痛一年余，现病情仍重，关节疼痛，尤以右膝关节为甚，伸屈痛剧，行走困难，遇阴天则疼痛难忍，胃纳尚佳，大便时结时烂。

初诊：面色晃白，苔白薄润，脉弦紧重按无力。

诊断：寒湿痹痛。

方药：桂枝尖24克   炮附子24克   生姜24克   炙甘草12克      

大枣4枚       

3剂

复诊：药服后痛减半，精神饮食均好转。上方量各加6克，连服10剂，疼痛完全消失。

【评按】　治疗痹证，行痹用独活寄生汤加减。新病痛在四肢关节有红肿者，去杜仲、地黄、桑寄生，改用桑枝，加入木瓜，络石藤；久病，痛处无红肿者，则仍用寄生加入海桐皮、海风藤。痛痹内无里湿，外证疼痛，动则痛剧，寒湿症显者，用桂枝附子汤；内有寒湿、胃纳呆、大便烂，外症急痛，不得屈伸，寒湿症见者，用甘草附子汤。治痹需用桂枝，因其味辛性温而行，能带诸药走四肢，温通经脉，驱散风寒湿气而起协同作用。可见运用方药，在于辨证之法，里有寒湿的辨证，在于胃呆便烂。桂枝附子汤证偏于表，甘草附子汤表里俱湿寒也。