张明科：从处方读医师 

  找中医看病，医生水平高低是每个求医者的必有心态。没熟人推荐，自己如何判断一个医师水平的高低，就此话题予以剖析。

  首先看医生处方药味的多寡剂量的大小，就基本可判断出医生水平高低了。如处方药味不多，剂量精炼，其人基本学术水准是可以相信的。若密密麻麻把处方写了个整板且药味多量大，其人基本上是对疾病辩证判断心中无数。

  自古中医有“医不传之秘在于量”之说。秘，不是神秘不可传之意，而是一个严谨的临床医师辨证论治能力与认病水平。中药剂量大小，处方药味的多寡，是医者临诊对服药预后把握的自信，也是辩证之准确能力的体现。

  医圣张仲景开创中医“理、法、方、药”理论体系，却在其著作中没有提到处方的“量”。研究者后来发现多在临床师徒传承之间随诊加减，书本上“量”只作为临床参考。中医临床精髓在整体观念，辩证论治，只有辩证准确处方遣药才能恰到妙处，也是体现医者看病水平高低的分水岭，称为“用量策略”。

  凡大医治病皆“因人、因时、因地、因病、因症、因方、因药”施加剂量，直切病机终病即止，量太过与不及皆非治病之道。凡处方在理法方药前提下增大变小，是增加疗效的法宝。

  临床实践证明，大量常规量还是小剂量，对有些重症急病可起死回生，对常病便可立即起效。内伤杂病顽疾以“王道无近功”，“治慢病如相”之原则，把握好“度”才可体现高明医者临凡大医治病皆“因人、因时、因地、因病、因症、因方、因药”施加剂量，直切病机终病即止，量太过与不及皆非治病之道。凡处方在理法方药前提下增大变小，是增加疗效的法宝。

  临床实践证明，大量常规量还是小剂量，对有些重症急病可起死回生，对常病便可立即起效。内伤杂病顽疾以“王道无近功”，“治慢病如相”之原则，把握好“度”才可体现高明医者临床医术与医道水平的标准，也是量之秘不可传的核心所在。临诊对把握不准的疾病可先施小量在辩证无误下，可随诊变化剂量大小，此功应在医者的临诊修养。

  观古今大医者，剂量大小变化是没有规律性可循的。如桂枝观古今大医者，剂量大小变化是没有规律性可循的。如桂枝汤照搬原方5味药，但剂量不可照搬照抄，书中桂枝从（42克、15克、9克、4.5克、3克等）用量均有，在临床试验以病机辩证具体使用方可事半功倍。从东汉张仲景时期到唐代，经方用量基本都是极大，宋以后剂量逐渐变小，说明剂量随时随地都在适应中变化。北京中医药大学傅延龄教授研究：东汉仲景时一两相当于现在的13.8克（桂枝折算可用到42克）。明李时珍曰：“古今异制，古之一两，今用一钱可也，”（桂枝折算用3钱）。《伤寒论》2版教材折算东汉一两为现在约3克（桂枝折算为9克）。日本大冢敬节《药物的权量》折算法，东汉一两现在约1.3克（桂枝大概用到4克）。以上从理论折算上剂量悬殊差距之差异，要依据考证的量作参考标准，更重要还是依据临床实践因人而定，才可以达到中病即止为宜。

  查古今中外著名名医医案，有善用重剂，善用轻剂，唯重轻剂交替使用才是真正医者该有的处方基本功。需不拘泥于轻重纠结，灵活施方了然于心。中医药是术更是道与术的融合体，术是知识，道是规律。所以天地之道是在遵循规律中而运行。道法自然运行自如，人法自然趋于恰当。

  观古人生活“日出而作，日落而息”，而今城市人以“日出而息，日落而出”。君不见夜幕降临，霓虹闪烁，多少人流连忘返，不知归宿，致身体阴阳失衡暗耗精气。季节不分，冷饮无度、化药滥用、熬夜无律、冷热反常（空调）、饮食空气污染、起坐代驾等反常缺乏运动等等，均已颠覆“道法自然”之规律，出现年轻人患老年病，临床多见脉沉、弱、细，舌苔白、腻厚，面色萎黄，多梦健忘等内分泌失调容颜，此辩证多以虚火为见。面对阴阳具弱的当代体质，临证方药量大也难，小又疗效不确切。

  典型案例

  高** ，男，38岁，公务员，患二尖瓣狭窄于**医院二尖瓣分离手术，术后不久出现严重心力衰竭，经抢救后脱离危险，但心率不齐心时而伴随发生。后入*中医院内科以中药调理。医师处方：生地15克、麦冬15克、天花粉15克、五味子15克、人参15克、当归9克、茯苓15克，五付口服，患者初服20多分钟左右后便出现心悸气短加剧，咳喘呼多吸少，腹满拒按，面浮肿更甚，求我处会诊。处方:

附子0.3克（开水煎），白芍0.6克，茯苓0.3克，人参0.3克（先下），白术0.3克，杏仁0.3克

  三付，以上须以无根之水浸泡十分钟，武火一刻钟，取两煎合一频频服下。药后约25分钟后心悸气短咳喘逐渐减轻，自行排尿约200毫升，随即腹胀及手足浮肿减轻，全身自感舒服，平卧入睡至次日晨时，自行翻身有力（以前靠陪护翻身）患者十分感谢。嘱照原方加减剂量继服一周后可自行下床走路20余步，惊讶自己几个月来无护理独自单独步行。

  方解：观此方药量总不过3克，竞能起到沉疴于顷刻，救危难于既倒，医患均不可思议遂求教其理。

  分析：此患者久病阴阳大衰，又兼水肿，乃阳虚至极，虚不受补，若补其阳则阴液易伤，定会烦躁倍加，若补其阴则阳气难支，定会浮肿短气更甚。故取小剂量用药直达病所，符合《内经》：“少火生气，壮火食气”之理论。临证可见用药把握分寸恰到好处，可效如浮鼓。

  所以，临床医生处方不仅剂量小药味少，是医者辩证论治的基本功，也是对自己相当的自信。更是体现医者的医德医术。

  归根到底，治病用药不论中医西医，共同一个目标是让药物协助人体自然抗力（免疫力）增强去对抗疾病的邪气，而不是用药破坏人体的自然平衡力。

  大医蒲辅周告诫处方用药原则：“汗而毋伤、下而毋损、凉而毋凝、湿而毋燥、补而毋滞、消而毋伐，中病为宜。”体现中医药古老经方古而不朽、老而不衰。

  如郑板桥“四十年画竹枝，日间挥写夜间思，冗繁削去留清瘦，画到生时是熟时”的境界，就如经方运用如画竹一样达到“冗繁削尽留清瘦”之境界，才是大医也。

  如今，在中医临床处方药味过多大处方，且又有临床疗效不是理想是祸害中医药无效，还是兴旺中医药药多？是每个中医人值得深入思考的话题。

  最后以一幅对联做总结：

  上：人世事何须认真，医生认真

  下：天地间人人是戏，药不是戏

  横批：中病为止

  辛丑年布衣书屋